Contexte et justification
Depuis plusieurs décennies, Madagascar est caractérisé par des crises politiques récurrentes. Cette instabilité a conduit à une fragilisation de la population à plusieurs égards. En matière de santé, le système sanitaire s’est vu considérablement affaibli ces dernières décennies, on a noté un ralentissement des progrès de développement sanitaire[2. En 2014, la population malgache était estimée à environ 23 millions d’habitants[1], dont 19% d’enfants de moins de cinq ans et 4,5% de femmes enceintes. La Banque Mondiale classifie Madagascar comme un pays à faible revenu, avec un revenu moyen par habitant de 440 $[2]. En 2013, 91% de la population vivait sous le seuil de pauvreté avec moins de deux dollars par jour [4], avec une augmentation de 69% en 2011.
Le paludisme demeure un problème majeur de santé publique à Madagascar, bien que la baisse du taux de mortalité au cours de la dernière décennie soit encourageante. En 2012, le paludisme était la deuxième cause de décès chez les enfants de moins de cinq ans signalés dans les hôpitaux de district. Les cas de paludisme et de décès signalés à travers le système d’information de gestion nationale de la santé (SNIS) ont chuté entre 2003 et 2012. Dans l’ensemble, les décès à l’hôpital attribués au paludisme ont chuté de 17% en 2003 à 10% en 2012. En 2012, le paludisme était la quatrième cause principale de consultation externe. Par ailleurs, 5% des enfants de moins de cinq ans admis à l’hôpital ont été diagnostiqués atteints de paludisme grave. A ce jour, le paludisme grave reste parmi les cinq principales causes de mortalité globale rapportée.
En réponse à cela, le Programme National de Lutte contre le Paludisme (DLP) en collaboration avec les partenaires a mis en œuvre les interventions suivantes: traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPI), moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée (MILD), aspersion intra-domiciliaire (CAID), campagnes de sensibilisation, gestion des cas de fièvre avec diagnostic systématique par tests de diagnostic rapide (TDR) ou par microscopie, et traitement des cas non compliqués de paludisme avec la combinaison à base d’artémisinine (ACT). Théoriquement, les traitements anti-paludisme sont disponibles gratuitement ou à bas prix aux différentes étapes de la pyramide sanitaire jusqu’au niveau communautaire où les agents de santé communautaires sont habilités à diagnostiquer un paludisme (TDR) et à fournir des traitements aux enfants de moins de 5 ans.
Entre 2005 et 2011, plus de 13 729 723 moustiquaires (deux par ménage) ont été distribuées à Madagascar à l’occasion de distributions de routine et de masse. La dernière campagne de distribution de masse a eu lieu entre septembre et décembre 2015. L’Enquête sur les Indicateurs du Paludisme (EIP) menée en 2011 et répétée en 2013 montre qu’en 2011, dans les zones ciblées par la distribution des MILD, 82% de la population ont dormi sous moustiquaire la nuit précédant l’enquête. La même enquête réitérée en 2013 a révélé que 79% des ménages possédaient au moins une MILD et que 71% des enfants de moins de cinq ans et 68% des femmes enceintes ont dormi sous moustiquaire la nuit précédant l’enquête.
Concernant la couverture en MILD à travers le pays, le Plan Stratégique National (2013-2017) décrit l’objectif suivant: couverture universelle avec une MILD pour 2 personnes dans 92 des 112 districts où la transmission du paludisme est saisonnière ou pérenne. L’utilisation de MILD demeure une stratégie de prévention du paludisme essentielle à Madagascar, cependant, certains obstacles à leur utilisation persistent.
Objectifs
1. Objectif principal
Identifier les déterminants à l’utilisation et la possession de MILD, dans quatre zones afin d’améliorer les stratégies nationales et atteindre une couverture universelle des MILD à Madagascar.
2. Objectifs spécifiques
L’accent sera mis sur plusieurs questions spécifiques liées :
- à la possession et l’utilisation des MILD ;
- auxs perceptions de la communauté sur le paludisme, les mesures de prévention du paludisme mises en place par les populations et de la gestion des cas de fièvre ;
Méthodes
Un total de 64 entretiens semi-directifs a été réalisé. Les entretiens ont été menés à l’aide de canevas d’entretiens propre à chaque catégorie d’interviewés. Tous les entretiens ont été menés en malagasy par les enquêteurs. Ils ont été enregistrés, transcrits et traduits. Dans chacun des quatre sites, 16 entrevues qualitatives approfondies ont été menées avec les ménages : 8 hommes et 8 femmes appartenant à des classes d’âge différentes : 2 de 20-30/2 de 30-40/2 de 40-50/2 de 50 et +.
Parallèlement à ces entretiens, des observations des espaces de couchage et des MILD ont été effectuées dans les mêmes ménages en vue de documenter la possession et l’utilisation des MILD. Pour ce faire, une grille d’observation a été mise en place.
Enfin, la méthodologie « photovoice » a été mise en place afin d’identifier les images associées par les populations locales avec le paludisme et les MILD. Concrètement, un appareil photo a été prêté aux participants durant la durée du séjour, avec pour consigne d’illustrer par des photos les images associées aux « paludismes » (les causes, les moyens de se guérir et de s’en protéger) et aux « moustiquaires ». Plutôt que de refléter une vision biomédicale de la maladie, ces images ont permis de faire ressortir la nature sociale et locale de la maladie et des moyens de lutte associés : comment la maladie est-elle comprise et quels sont les moyens mis en œuvre localement pour lutter et se protéger? Comment est installée la moustiquaire, où et à quelles fins est-elle utilisée ? La littérature internationale montre que cette méthodologie permet aux participants de s’approprier davantage les problématiques de santé et de réaliser eux-mêmes des changements dans leurs propres pratiques quotidiennes.
Résultats et discussion
Cette étude qualitative a fourni des recommandations opérationnelles dans le but de permettre, en partenariat avec d’autres acteurs de la lutte contre le paludisme, de guider la nouvelle politique de lutte contre le paludisme et les efforts stratégiques sur les MILD. L’étude a fourni aux acteurs de la lutte contre le paludisme des informations sur les spécificités locales et régionales quant à l’utilisation et non utilisation des MILD en vue d’une meilleure adéquation des messages de sensibilisation à ces particularités locales. En effet, malgré le taux d’utilisation globalement élevé à Madagascar, dans certaines zones les taux restent faibles.
[1] http://www.worldbank.org/en/country/madagascar
[2] http://data.worldbank.org/country/madagascar
