Contexte et justification
En zone intertropicale, la malnutrition de l’enfant est un problème majeur de santé publique. Les programmes mondiaux prennent en charge avant tout la malnutrition aiguë sévère (MAS) car le pronostic vital est engagé. La MAS compliquée est prise en charge à l’hôpital avec des coûts et contraintes diverses (logistiques, coût, organisation familiale, etc.). D’un côté, la malnutrition aiguë modérée (MAM) se développe lors de situations familiales difficiles (ressources économiques insuffisantes,…). Cette MAM est une situation précaire, et aussi une porte d’entrée de la MAS si la situation s’aggrave, car elle favorise les infections qui vont faire basculer l’enfant en situation d’urgence. La MAM peut être prise en charge en ambulatoire, en revanche son contexte et ses conséquences sont encore mal connus et les stratégies de prise en charge peuvent être améliorées. Intervenir au niveau de la MAM permettrait d’éviter la MAS et l’hospitalisation. Le but du projet Malinea est d’améliorer la MAM en agissant sur la flore et les infections intestinales. En effet, il a été montré que le développement normal du microbiote durant les trois premières années est perturbé dans le contexte de la malnutrition et n’atteint pas, même après renutrition, la composition de celui des enfants normonutris. L’utilisation d’antibiotiques semble apporter un complément au traitement de renutrition en détruisant la surcharge microbienne. Cependant l’effet de ces antibiotiques sur le rétablissement de la barrière intestinale est encore expérimental.
Objectifs
- Comparer l’efficacité de 2 stratégies de prise en charge de la MAM par rapport à une stratégie de référence, chez des enfants âgés entre 6 et 24 mois au niveau de 4 pays d’Afrique.
- Décrire le microbiote intestinal selon les pays de l’étude, selon le statut nutritionnel des enfants et selon les bras de l’essai
Méthodes
Il s’agit d’un essai thérapeutique multicentrique, ouvert, comparatif, randomisé stratifié sur l’âge et le pays. L’étude à Antananarivo, Madagascar, a été menée au niveau du Centre de Développement d’Andohatapenaka (CDA). Tous les enfants de 6-24mois, présentant une MAM définie par un périmètre brachial entre 115mm et 125mm et un indice Poids/Taille entre -3 et -2 Ecart-Type (ET), ne présentant pas de critères de non inclusion (diarrhées glairo-sanglantes, hypersensibilité à l’un des composants des produits utilisés…) et dont les parents avaieint donné leur consentement, ont été invités à participer à l’étude. Chaque enfant a été aléatoirement inclus soit dans le bras 1 (traitement de référence : farine lactée CSB++), soit dans le bras 2 (farine lactée CSB++ avec azithromycine en prise supervisée pendant 3 jours), soit dans le bras 3 (farine CSB++ lactée avec un prébiotique). Les enfants de 12 mois et plus ont bénéficié d’un déparasitage systématique, la distribution des farines a duré pendant 12 semaines consécutives. Le critère de jugement principal a été la guérison définie par un indice Poids /Taille ≥ -1,5 ET lors de 2 visites consécutives à 12 semaines, sans hospitalisation, ni transfert, ni décès, ni abandon (perdu de vue). Des échantillons de selles ont été collectés pendant l’inclusion, à la 12ème semaine et au 6ème mois. Pour chaque pays, il a été prévu d’inclure 450 enfants MAM (150 dans chaque bras) et 150 enfants normonutris de 18-24 mois.
Résultats et discussion
L’inclusion au niveau du CDA d’Andohatapenaka a débuté la semaine du 25/07/2016, précédée par une semaine de formation de l’équipe sur le protocole et les modes opératoires cliniques. Jusqu’au 14/09/2016, 7266 enfants ont été dépistés en communauté et au niveau du centre même, 118 enfants ont été pré-inclus et 43 ont été finalement inclus dans l’étude (15 : bras de référence, 14 : bras 2 et autant dans le bras 3). Aucun évènement indésirable grave n’a été notifié. Pour des raisons de non-conformité de la farine, l’étude a été suspendue par le promoteur (IP Paris) en septembre 2016. La reprise est prévue pour le second trimestre 2017.
Impact
Ce projet permettra d’améliorer la prise en charge des enfants malnutris aigus modérés.