Contexte et justification
Madagascar se distingue sur le continent africain par une loi particulièrement restrictive sur l’avortement et une très forte résistance à l’assouplissement de cette loi. Pourtant, des études montrent que l’avortement est fréquemment pratiqué à Madagascar. Selon une enquête nationale réalisée en 2010, les complications d’avortement constituent la 2ème cause de décès maternels dans les formations sanitaires après les hémorragies ante et post-partum. Toutefois, les femmes qui présentent des complications d’avortements n’ont pas toutes recours au système de soins..
Objectifs
L’objectif principal de ce projet de recherche est de faire un état des lieux des complications de l’avortement à risque et de leurs déterminants dans la communauté en zone rurale et urbaine.
Méthodes
Du fait de la sensibilité du sujet, 2 types d’étude ont été réalisées: une étude qualitative anthropologique et une étude quantitative épidémiologique. L’enquête anthropologique a été réalisée à Antananarivo et à Ankazobe, et dans la région sud de Madagascar (Tuléar et Betioky), en zone urbaine et rurale. Des entretiens semi directifs ont été réalisés auprès du personnel médical, paramédical, des matrones et des femmes qui ont pratiqué des avortements. L’enquête épidémiologique était une étude observationnelle comprenant 2 volets : 1) une étude en communauté : toutes les femmes âgées de 18-49 ans résidantes dans les ménages tirés au sort et localisées dans les zones d’études ont été invitées à participer. En estimant la prévalence annuelle des complications des avortements à risque à 0,13% de la population générale (17% des femmes en âge de procréer, dont 3% d’avortement à risque estimé par an) un échantillon de 17 318 individus était nécessaire pour évaluer une prévalence sur 10 ans. Ce nombre de sujets nécessaires a été réparti de manière égale dans 10 districts de Madagascar, en zone urbaine et rurale.
Résultats et discussion
L’étude anthropologique a mis en évidence la diversité des pratiques et des méthodes abortives et la diversité des acteurs impliqués dans la pratique de l’avortement. Les facteurs pouvant entrainer des complications post-abortives étaient : la méconnaissance des femmes des risques associés aux avortements, la longueur des parcours d’avortement aboutissant à des avortements tardifs; le délai de recours aux soins médicaux en cas de complications. Le jeune âge des femmes, leur manque d’autonomie sociale et financière et l’utilisation insuffisante ou inappropriée des méthodes contraceptives ont également été identifiés comme étant des facteurs importants.
Pour l’étude épidémiologique, 19 510 individus ont été enregistrés dont 3466 (17,7%) étaient des femmes en âge de procréer. Près de 91% (3180 femmes) ont accepté de participer à l’étude, avec un âge moyen à 30,7 ans (écart-type 8,9). Parmi ces femmes, 3063 avaient déjà eu leur premier rapport sexuel, à un âge minimum de 9 ans, 25% à l’âge de 15 ans. Sur ces 3063 femmes, 1013 (33%) ont déclaré avoir vécu au moins un avortement spontané ou provoqué durant leur vie féconde et 13% (410/3063) ont déclaré avoir fait au moins un avortement provoqué dans les 10 dernières années avant l’enquête. Les résultats de l’étude ont montré que les femmes jeunes (18 – 24 ans), de niveau scolaire collège ou lycée, vivant en milieu urbain, avec un niveau socioéconomique assez élevé, qui accepte des rapports sexuels en contrepartie de cadeau ou argent étaient les plus à risque d’avortement provoqué. L’utilisation de contraception a été aussi associée à l’avortement provoqué. Les complications d’avortements étaient plus fréquemment déclarés par les femmes ayant vécu des avortements spontanés, et ces dernières ont eu plus recours aux soins que celles ayant déclaré avoir fait des avortements provoqués (66 % vs 37%).
Impact
Strictement interdit, l’avortement provoqué est un problème de santé publique à Madagascar par les complications qu’il entraîne et qui ne sont pas considérées comme un problème grave et urgent nécessitant des recours aux soins immédiats.