Contexte et justification
La région des hautes terres centrales de Madagascar (HTC), située à plus de 1000 m d’altitude, a connu dans les années 1980 une épidémie meurtrière de paludisme. La prévalence de l’infection plasmodiale chez les enfants de 6 à 59 mois des HTC étant de 0,9% en 2016 indique que cette région est de faible transmission du paludisme. Elle demeure pourtant une zone à risque épidémique sachant que les anophèles et les gites larvaires sont présents. La recherche active des cas autour d’un cas index de paludisme (RAC), recommandée par l’OMS, permet de dépister et traiter plus précocement les personnes infectées. Le seuil de détection de la méthode de diagnostic utilisée sera un facteur limitant pour cette stratégie notamment dans les zones hypoendémiques comme les HTC. Le programme national de lutte contre le paludisme préconise le diagnostic du paludisme par le test de diagnostic rapide (TDR) à Madagascar. Cependant, le TDR ne permet pas de détecter les faibles charges parasitaires (à moins de 100 parasites par microlitre de sang globalement) qui pourtant entretiennent la transmission du parasite. Ainsi, dans cette étude, nous proposons notamment l’administration de masse de médicaments autour d’un cas index (AMMi) afin de traiter tous les porteurs de parasites (réservoirs) incluant ceux avec des faibles parasitémies.
Objectifs
Comparer sur les HTC l’efficacité de trois stratégies de prise en charge des cas de paludisme dont la stratégie nationale (traiter les cas avec TDR+), la recherche active de cas autour des cas index, et le traitement de masse focalisée autour des cas index.
Méthodes
Il s’agit d’une étude évaluative de 24 mois, à réaliser chez des villageois des deux sexes et tout âge confondu dans 39 clusters répartis dans 14 districts au niveau des hautes terres centrales de Madagascar. Chaque cluster comprend environ 5000 habitants, et est rattaché à un centre de santé de base. Après un tirage au sort, les clusters sont répartis en bras contrôle, bras RAC et bras AMMi à raison de 13 clusters par bras. Dans les 3 bras, les cas index de paludisme sont dépistés avec un TDR soit au niveau des agents communautaires soit au niveau des formations sanitaires. Les interventions dans chaque bras sont décrites comme suit :
- Bras RAC : dépister tous les membres consentants du ménage du cas index et ceux des 10 à 15 ménages voisins et traiter par la combinaison artésunate + amodiaquine associée à la primaquine tous les villageois avec un TDR positif (sauf contre-indication) ;
- Bras AMMi : administrer la combinaison artésunate + amodiaquine associée à la primaquine à tous les membres consentant du ménage du cas index et ceux des 10 à 15 ménages voisins ;
- Bras contrôle : traiter uniquement les cas index
L’efficacité de chaque intervention est estimée par la comparaison des taux d’incidence annuelle du paludisme diagnostiqué par TDR après deux ans dans les différents bras d’étude. Aussi, seront étudiée (i) la prévalence de l’infection plasmodiale détectée par PCR (avant intervention, à mi-parcours et à la fin du projet) chez une sous population tirée au sort; (ii) la performance d’un TDR hautement sensible, la PCR et la LAMP dans la détection des infections plasmodiales; (iii) la faisabilité et acceptabilité de l’intervention RAC et AMMi; (iv) les événements indésirables liés aux prises de médicaments; et (v) le rapport Coût/efficacité de mise en œuvre de l’intervention RAC et AMMi.
L’enquête pour le recensement a eu lieu en juillet et août 2016. La première enquête transversale est en cours (mars à mai 2017). Les interventions proprement dites débuteront en mai 2017.
Résultats et discussion
Le recensement nous a permis d’identifier 39.699 ménages avec 206.669 villageois, avec une moyenne de 1018 ménages et 5299 individus par cluster. Parmi les individus recensés, 7% ont déclaré avoir eu de la fièvre au cours du mois précédent l’enquête et 1 % ont eu le paludisme. Les principaux recours aux soins de la population d’enquête étaient les Centres de Santé de Base (92 %).
Impact
Les résultats de cette étude permettront au Ministère de la Santé Publique d’assoir sur l’évidence un choix stratégique pour éliminer le paludisme dans les hautes terres centrales de Madagascar. Aussi, nous pourrons renseigner des responsables au sein du Ministère de la Santé Publique et au sein des structures partenaires sur les facteurs limitants pouvant freiner la lutte contre le paludisme en fonction des réalités de terrain.
