EPI-i-CCM Evaluation économique de l’intégration du diagnostic et du traitement de la pneumonie dans la prise en charge communautaire du paludisme

Contexte et justification

Madagascar a considérablement progressé dans la réduction de la mortalité infantile. En effet, le décès des enfants de moins de 5 ans est passé de 109,2 pour 1000 naissances vivantes en 2000 à 53,4 pour 1000 naissances vivantes en 2013 (World Development Indicators, 2015). Toutefois, malgré cette amélioration, le taux de mortalité reste élevé. En France par exemple, ce taux est de 4,4 pour 1000 naissances vivantes, à Maurice, il est de 14,3 et le plus faible étant de 2,8, cas du Norvège, la moyenne mondiale étant de 45,6 pour 1000 naissances vivantes en 2013 (World Development Indicators, 2015).

A Madagascar, le paludisme, la pneumonie et la diarrhée constituent encore les principales causes de décès des enfants. Ensemble, ces trois maladies représentent 34% des décès chez les enfants de 1 à 59 mois (OMS, 2013). Or, une grande proportion de ces décès peut être évitée par des interventions préventives et curatives. Outre les efforts de prévention, offrir un traitement rapide et approprié pourrait sensiblement réduire le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Cependant, en milieu rural, en raison de l’éloignement géographique des centres de santé, du manque de personnel médical et de moyens financiers, l’accès aux soins demeure difficile.

Face à cette situation, la prise en charge communautaire intégrée des cas (« integrated Community Case Management » ou iCCM) a été proposée comme une stratégie pour pallier ce problème. Il s’agit de rendre un agent communautaire (AC) capable de diagnostiquer et de traiter certaines maladies de l’enfance en lui offrant une formation de base, en le dotant d’outils et d’intrants ainsi qu’en assurant une supervision adéquate de celui-ci. Au niveau communautaire, les cas de paludisme simple sont diagnostiqués à l’aide d’un Test de Diagnostic Rapide (TDR), les cas positifs sont immédiatement traités avec de l’«Artemisinin-based Combination Therapy » (ACT) et les cas de paludisme grave sont référés auprès des CSB. Les cas de pneumonie simple quant à eux sont traités avec de l’antibiotique Cotrimoxazole et les cas de diarrhée simple, avec une combinaison Zinc-SRO (solution de réhydratation orale). Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2012), cette stratégie permettrait de réduire le taux de mortalité notamment celui des enfants de moins de 5 ans. D’où la décision de l’OMS et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) à promouvoir la Prise en Charge Intégrée de la Maladie des Enfants au niveau Communautaire (PCIMEc) permettant ainsi la prise en charge des cas simples du paludisme, de la pneumonie et de la diarrhée. A Madagascar, la PCIMEc est déjà mise en place dans les vingt-deux régions. En 2011, les AC ont été formés sur la prise en charge du paludisme, de la pneumonie et de la diarrhée. Ainsi, en 2012, 34 000 AC répartis dans 17 000 fokontany ou sites communautaires ont été formés dans le pays (Rapport annuel PNLP 2012). Cependant, dès la fin de 2012, comme dans le cas de plusieurs pays en développement qui ont adopté le programme PCIMEc, un dysfonctionnement de ce programme dû aux ruptures fréquentes des intrants au niveau des sites, principalement pour le traitement de la diarrhée et de la pneumonie a été perceptible (Rapport annuel PNLP, 2012).

Comme la pneumonie constitue la première cause de mortalité des enfants de moins de 5 ans dans l’Ile (Ministère de la Santé Publique, Statistique sanitaire, 2012), un renforcement du programme PCIMEc déjà mis en place, a été décidé.

Ce projet mis en œuvre par l’UNICEF en février 2014 consiste à doter les AC d’un ARI-timer (« Acute Respiratory Infections timer ») pour détecter les cas de pneumonie et de boîtes d’Amoxicilline-DT, médicaments essentiels pour la prise en charge de cette maladie. Les compétences des AC ont également été renforcées grâce aux formations, suivi-formatifs et remises à niveau de ceux-ci. Ce projet  pilote est mené à Andapa et Antalaha, deux des quatre districts de la région SAVA.

Objectifs

1. Objectifs généraux

Cette étude a pour but d’estimer les coûts de l’intégration du diagnostic et du traitement de la pneumonie dans la prise en charge communautaire du paludisme.

2. Objectifs spécifiques

• Estimer les coûts de la mise en œuvre du PCIMEC par district : coûts du projet par activité et coûts de traitement de la maladie
• Dénombrer le nombre de cas pris en charge par district
• Estimer les dépenses engagées par les ménages selon le recours aux AC ou auprès des CSB
• Estimer les ratios coût-efficacité incrémentiel du projet

Méthodes

Deux districts de la région de SAVA sont concernés par ce projet: Andapa et Antalaha.

Le projet adopte les deux scénarii suivants pour chaque district :

• Scénario 1, pour le district d’Andapa, où l’ensemble des activités se résument à la formation de base des AC au mois de février 2014, à la suite de laquelle, chaque site communautaire (2 AC) a été doté en outils de gestion et en lot de démarrage composé d’un ARI-timer et de 2 boîtes d’Amoxicilline-DT de 250 mg. Chaque boîte contient 100 comprimés.
• Scénario 2, pour le district d’Antalaha, où l’on a administré le scénario 1 renforcé par d’autres activités telles que le renforcement du système d’approvisionnement des médicaments, les suivis formatifs, les remises à niveau et les visites à domicile.

Les districts de Sambava et de Soanierana Ivongo ont été pris comme districts témoins (zones de contrôle).

Concernant l’évaluation proprement dite, l’analyse relative au volet offre consiste à évaluer les coûts directs du projet c’est-à-dire les coûts des activités : les formations, les supervisions, les suivis formatifs, les remises à niveau, les visites à domicile et les coûts des intrants : Amoxicilline-DT, ARI-timer et les différentes fiches.

L’analyse concernant le volet « demande » consiste à évaluer les dépenses engagées par les ménages en cas de paludisme ou de pneumonie selon le type de recours. Pour l’évaluation des avantages du projet pour les ménages nous comparerons les dépenses engagées par ceux-ci quand ils font recours aux CSB ou quand ils font recours aux AC. Les avantages du projet se traduiront par la différence des coûts. Pour ce faire, 975 ménages et 3600 individus ont été enquêtés.

Le rapport coût-efficacité (RCE) sera ensuite déterminé. Il s’agit du coût par cas de paludisme et pneumonie traité par les AC.

Résultats et discussion

Le tableau suivant représente le coût total et le coût moyen du projet.

Tableau 1 : Coût total et coût moyen du projet en USD

Etant donné qu’aucune activité relative au projet n’a été mise en œuvre dans les districts de contrôle, alors le coût est égal à 0. Le coût total à Antalaha était six fois plus élevé que le coût des activités mises en œuvre à Andapa. Toutefois la différence entre le coût par enfants cibles diagnostiqués au niveau des deux districts étaitt moins évidente (égale à 1 USD).

Les résultats sur l’analyse coût-efficacité ne sont pas encore disponibles.

Impact

Cette étude permettra d’évaluer le coût de la mise à l’échelle de l’intégration du diagnostic et du traitement de la pneumonie dans la prise en charge communautaire du paludisme.